18 février 2015
Chaque minute, les reins filtrent environ 1 litre de sang, soit un cinquième de la quantité pompée par le c?ur. L'insuffisance rénale est une maladie grave qui entraîne une détérioration graduelle de la capacité des reins à filtrer le sang et à excréter certaines hormones. Les produits du métabolisme et l'eau en excès passent de moins en moins dans l'urine et s'accumulent dans l'organisme.
QU'EST-CE QUE L'INSUFFISANCE RENALE ?
Quand on parle d'insuffisance, il faut déjà comprendre qu'il est question d'un déficit, d'un manque. Dans le cadre de l'insuffisance rénale, il s'agit d'un manque qui est en rapport avec la fonction des reins. L'insuffisance rénale se définit donc comme une maladie qui se caractérise par la baisse des fonctions des reins. Plus précisément, il s'agit d'une baisse du débit de filtration glomérulaire des reins. C'est-à-dire quand le rein n'arrive plus à exercer ses fonctions normalement. Le rein a plusieurs fonctions. Il participe à l'homéostasie de l'organisme. C'est dire que le rein participe à l'équilibre de certains éléments dans l'organisme tels que les acides, les bases et autres. Le rein est aussi un organe qui produit certaines hormones qu'on appelle érythropoïétine (EPO) qui intervient dans la genèse du sang. Elle intervient au niveau de la moelle osseuse et permet la fabrication des globules rouges. C'est une des fonctions du rein, en plus de celle de réguler la tension artérielle. En effet, il secrète aussi une hormone qu'on appelle la rénine qui joue un rôle important dans la régulation de la pression artérielle. Le rein a donc plusieurs fonctions : des fonctions endocrines, des fonctions exocrines, des fonctions de régulation (homéostasie) Donc, quand on parle d'insuffisance rénale, c'est lorsque le rein n'arrive plus à exercer ses fonctions habituelles.
Toutefois, il faut faire la part des choses quand il est question d'insuffisance rénale. Il y a l'insuffisance rénale aigüe et l'insuffisance rénale chronique.
LES DIFFERENTS TYPES D'INSUFFISANCE RENALE.
L'insuffisance rénale aigüe
Quand le déficit qu'on remarque au niveau des reins évolue depuis moins de trois mois, nous sommes en présence d'un cas d'insuffisance rénale aigüe. C'est la perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale, empêchant le maintien de l'équilibre interne de l'organisme.
L'insuffisance rénale chronique
Lorsque cette insuffisance dépasse trois mois d'évolution, nous parlerons alors d'insuffisance rénale chronique. En ce moment, cette baisse des fonctions rénale devient irréversible. La différence entre ces deux types d'insuffisance se situe dans les délais. En plus des délais, nous avons aussi des signes d'accompagnement
TOUTES LES MALADIES QUI TOUCHENT LES REINS NE SONT PAS DES INSUFFISANCES RENALES.
Toutes les néphropathies ne sont pas des insuffisances rénales. Il y a des maladies qui touchent le rein sans entrainer l'insuffisance rénale. L'insuffisance rénale doit être perçue comme l'aboutissement d'un processus. Au départ, ça peut être une néphropathie quelconque tel que le syndrome néphrotique, qui n'entraine pas forcement l'insuffisance rénale. Mais dans leur évolution, ses pathologies peuvent conduire à l'insuffisance rénale si elles ne sont pas correctement prises en charge.
UN AGENT PATHOGENE A LA BASE DE L'INSUFFISANCE RENALE ?
Ce n'est pas comme le paludisme par exemple où on parle de plasmodium ou du Sida avec le VIH. On dira plutôt, que l'évolution des gènes de la maladie causale (le paludisme ou sida par exemple) peut aboutir à une insuffisance rénale. La maladie en cause est soit le paludisme avec le plasmodium comme agent pathogène, soit le sida avec le VIH comme agent pathogène. Mais ni le plasmodium ni le VIH ne peut être considéré comme agent pathogène de l'insuffisance rénale.
LES CAUSES DE L'INSUFFISANCE RENALE
Les causes sont multiples et souvent spécifiques à la typologie de la maladie.
L'insuffisance rénale chronique résulte des complications du diabète, de l'hypertension ou d'autres maladies. L'insuffisance rénale aiguë, quant à elle, survient soudainement. Elle se produit souvent à la suite d'une diminution réversible du flot sanguin rénal. Les causes sont multiples, comme la déshydratation, les infections sévères, une obstruction comme dans l'hypertrophie de la prostate, ou l'exposition à des substances qui sont toxiques pour les reins comme les produits de contraste utilisés en radiologie
Nous avons donc des causes métaboliques qui sont le diabète, l'hypertension artérielle... Ce n'est pas systématiquement que ces maladies conduisent à l'insuffisance rénale. C'est généralement des personnes qui ne suivent pas correctement leur traitement. Si des personnes qui souffrent de ses pathologies suivent leurs traitements comme il le faut, il n'y a pas de raison que nous arrivions jusqu'à l'insuffisance rénale. Quand un malade est suivi, des examens sont faits parce qu'il y a des valeurs biologiques dont il faut tenir compte. Le fait de ne pas bien suivre son traitement entraine, chez le malade, des lésions au niveau des reins. Il faut préciser que cela se fait sur une longue période, après quelques années d'évolution. Il y a des malades qui ont jusqu'à 20ans de diabète ou d'hypertension et qui n'ont jamais fait d'insuffisance rénale.
En plus des causes métaboliques, il y a des causes infectieuses. Nous pouvons citer le paludisme, la bilharziose, la filariose, l'hépatite b, l'hépatite c, le VIH, le streptocoque qui est la cause d'infection des voies aériennes supérieures (angine, otite). Ca va entrainer ce qu'on appelle une glomérulonéphrite post-infectieuse par un mécanisme immunologique. C'est-à-dire qu'après qu'une angine par exemple soit guérit, il est possible qu'il y ait des brèles du microbe dans l'organisme. Les anticorps vont donc s'attaquer à ces restes de microbe pour les éliminer. On a donc la formation d'un complexe humain (association anticorps et antigène du microbe) qui va aller se déposer au niveau des reins. Alors, par d'autres mécanismes, ce dépôt va finir par entrainer une lésion au niveau des reins pour finalement aboutir à une insuffisance rénale.
Les maladies du système sont aussi des causes de l'insuffisance rénale. Nous avons la polyarthrite rhumatoïde, le lupus
Certains médicaments peuvent causer l'insuffisance rénale. C'est le cas des Anti Inflammatoire Non Stéroïdiens (AINS).
Nous pouvons citer aussi des métaux lourds (sel d'or, sel d'argent) pour des personnes qui travail par exemple dans les mines. Ces métaux sont utilisés dans certains traitements lourds.
Des cancers peuvent aussi entrainer l'insuffisance rénale. Ce sont les cancers solides (bronchites, prostate), les hémopathies telles que les lymphomes. Certaines maladies héréditaires comme la drépanocytose, la pré-éclampsie (hypertension qui survient chez certains femmes enceintes souvent selon des facteurs héréditaires ou des susceptibilités individuelles).
Voilà des causes que l'on pourrait attribuer à l'insuffisance rénale.
Quant à l'alimentation, on ne devrait pas parler de cause mais plutôt de facteur d'aggravation. Après constat d'une insuffisance rénale débutante, on met le patient sous un certain régime parce que le rein n'arrive plus à épurer normalement l'organisme de ses déchets. Certains aliments sont donc proscrits, sinon le patient évolue rapidement vers la phase terminale de la maladie.
LES PERSONNES À RISQUE
Pour répondre à cette question, il faut se référer aux causes de cette maladie. Nous avons donc les diabétiques, les hypertendus, les femmes enceintes, des personnes qui ont l'hépatite b, l'hépatite c, le VIH, des personnes qui ont toutes les autres maladies citées plus haut, des personnes qui s'adonnent à l'automédication en prenant des médicaments à tort et à travers, etc. Toutes ces personnes sont des personnes à risques.
Pour ces personnes qui consomment l'alcool ou le tabac, on ne peut pas vraiment parler d'eux comme des personnes à risque. Quand le rein est normal, il n'y a pas de problème.
C'est plutôt le foie pour l'alcool ou les poumons pour la cigarette qui sont directement touchés. C''est quand l'insuffisance rénale est sous-jacente que ces éléments sont défendus parce qu'ils sont des facteurs d'aggravation de la maladie.
Il faut retenir que tout le monde est plus ou moins exposé à cette pathologie, qu'elle soit de type aigue ou chronique. C'est vrai qu'il y a des personnes plus à risque que d'autres, mais tout le monde devrait faire attention.
LES SYMPTOMES
Les symptômes sont généralement déterminés selon le type de la maladie. Dans le cadre de l'insuffisance rénale aigue comme dans celui de l'insuffisance rénale chronique, il y a des particularités.
La progression de l'insuffisance rénale chronique est si lente que les symptômes sont souvent imperceptibles au cours des premières années, car les reins s'adaptent et compensent leur perte de fonction. Plusieurs patients ne prennent connaissance de leur problème de santé que lorsque leurs reins opèrent à moins de 25 % de leur capacité normale.
Certains symptômes non spécifiques, comme la fatigue, peuvent être la seule manifestation de la maladie pendant longtemps. Chez les personnes à risque, le suivi par analyses sanguines et urinaires est donc essentiel afin de détecter des signes annonciateurs d'insuffisance rénale.
Une fois la maladie bien installée, les symptômes suivants peuvent se manifester :
- Nausées et vomissements ;
- Enflure des pieds, des chevilles, des jambes ou des paupières : On les appelle les ?dèmes de types rénaux. Ces ?dèmes sont mous. On dit que ça prend le godet selon les termes techniques ;
- Douleur à la miction et diminution du volume d'urine ;
- Mictions plus fréquentes ;
- Urine mousseuse, trouble ou de couleur foncée : dans l'insuffisance rénale aigue, nous devons tout de suite être interpellés quand les urines ont une couleur brune (les urines porto) ;
- Hypertension artérielle ;
- Perte d'appétit et mauvais goût en bouche ;
- Perte de poids inexpliquée (anorexie) ;
- Somnolence, ralentissement psychomoteur ;
- Maux de tête ;
- Troubles du sommeil ;
- Douleur dans le milieu, le bas du dos ou sur les côtés du bassin ;
- Douleurs osseuses ;
- Contractions involontaires des muscles et crampes ;
- Démangeaisons persistantes ;
- Anémie : le rein produit une hormone qui intervient dans la fabrication des globules rouges. Donc, s'il est défaillant, l'anémie peut s'installer.
- Fatigue et faiblesse plus marquées : qui dit anémie, dit asthénie.
Quand les signes urémiques sont à leur maximum, on peut aboutir au coma urémique.
Il ne faut pas manquer de préciser qu'il existe une insuffisance rénale aigue sur fond chronique.
Tous ces symptômes sont généralement pour l'insuffisance rénale aigue. Dans l'insuffisance rénale chronique, nous pouvons avoir les mêmes signes urémiques. Mais dans ce cas, l'asthénie et l'anémie sont plus importantes. Nous relevons aussi des troubles phosphocalciques qui se caractérisent par des douleurs osseuses. Le coma peut survenir dans les deux cas.
QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?
Nous avons des complications cardiaques. A cause de l'anémie qui est de plus en plus permanent, le c?ur perd de plus en plus ses fonctions. Nous avons aussi des complications ostéo-articulaires. Des personnes peuvent ressentir des douleurs au niveau des os et à la longue, cela peut aboutir à une hypocalcémie qui conduira à une déformation au niveau des os, et donc à une difficulté de déplacement de plus en plus avérée.
Dans les complications, nous pouvons aussi citer des infections. L'organisme ne fonctionnant pas normalement, les malades insuffisants rénaux, surtout chroniques, sont sujets à des infections.
L'HTA est aussi une complication de l'insuffisance rénale. Elle peut être la maladie causale mais elle peut aussi être une conséquence de l'insuffisance rénale.
LE TAUX DE PREVALENCE DES INSUFFISANTS RENAUX. (à compléter)
Aux Etats-Unis par exemple, le taux de prévalence des malades d'insuffisance rénale due au diabète s'élève à près de la moitié de la population. Là-bas donc, le diabète est la première cause d'insuffisance rénale. Ici chez nous, on parlerait plutôt de l'hypertension artérielle et des infections comme premières causes de l'insuffisance rénale. Après vient le diabète.
La proportion des hommes est plus élevée que celle des femmes.
CHEZ LA FEMME ENCEINTE ET CHEZ L'ENFANT
Il n'y a pas de manifestation particulière de la maladie chez la femme enceinte. Les signes évoluent en fonction du taux de créatinine et du taux d'urée. Dans le type aigu, ce n'est pas forcement lié mais dans le cas du type chronique, on en tient compte.
Chez les enfants, les signes sont pratiquement pareils. Les néphro-pédiatres pourront mieux renseigner cette question s'agissant des subtilités qui sont perçues. Toutefois, les infections sont plus remarquées dans la manifestation de cette maladie chez les enfants. C'est surtout les convulsions qui apparaissent chez l'enfant dans les signes de manifestations. Chez l'adulte, on retrouve les mêmes signes, mais c'est un peu plus fréquent chez l'enfant.
Ces manifestations sont aussi en rapport avec notre situation tropicale. Les infections sont moins répandues dans les pays développés. Le faible niveau de vie qui ne favorise pas le traitement efficace des infections chez les enfants peut expliquer cela.
LES DIFFERENTS STADES D'EVOLUTION
On ne parle pas de stade pour l'insuffisance rénale aigue. C'est dans le type chronique que les stades sont déterminés. On parle de stade 1 jusqu'au stade 5. Il y a donc 5 stades. Les stades permettent de se situer dans la prise en charge des malades. Les stades sont fonction de débit de fluctuation glomérulaire. Quand nous avons les chiffres de l'urée et de la créa, nous calculons. Et quand le patient se trouve dans une fourchette, on lui attribue un stade. Nous avons :
Stade 1 : La maladie rénale chronique,
Stade 2 : La maladie rénale chronique légère,
Stade 3 : L'insuffisance rénale chronique modérée,
Stade 4 : L'insuffisance rénale chronique sévère
Stade 5 : L'insuffisance rénale chronique terminale.
Aux stades 1 et 2, vous n'êtes probablement pas conscient que votre fonction rénale est réduite. Si votre médecin a posé le diagnostic, vous avez peut-être un traitement médicamenteux à prendre. Il est important que votre tension artérielle soit surveillée régulièrement et qu'elle soit bien contrôlée. Si vous avez le diabète, vous devez vérifier régulièrement que votre glycémie est correcte. En collaboration avec votre médecin, vous pouvez garder cette situation sous contrôle.
Au stade 3, votre fonction rénale n'est plus qu'à 30 à 60 % de sa capacité totale. Vous devez être en contact avec une équipe soignante afin d'évaluer votre état régulièrement. Il est désormais très important de suivre la progression de votre maladie et de faire tout ce qui est possible pour la ralentir. À ce stade, l'objectif est de retarder et, si possible, d'empêcher le passage aux stades 4, puis 5. Il est très probable que l'on prescrive plusieurs médicaments et vous devrez suivre un régime alimentaire et un programme d'exercice physique. En concertation avec votre médecin et l'équipe soignante, vous devez commencer à anticiper les conséquences de la maladie et peut-être, la nécessité d'une dialyse ou d'une greffe de rein.
Aux stades 4 et 5, vos reins ne sont plus en mesure de remplir leur fonction. L'insuffisance rénale apparaît lorsque les reins ont perdu environ 85 à 90 % de leur capacité de filtration.
Le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 15. Il en résulte une accumulation de déchets, d'eau et d'autres substances dans votre sang, ce qui peut être dangereux. Lorsque la maladie a progressé à ce stade, la dialyse ou la greffe de rein doivent être envisagée pour rester en vie. Il est alors temps pour vous de décider du traitement qui est possible et qui est le plus adapté pour vous.
A l'Hôpital Militaire d'Abidjan, les militaires malades font trois séances par semaine. Les autres patients, dans le publics, font deux séances par semaine. Un patient en phase terminale qui ne dialyse pas au-delà de trois mois court à une mort certaine. Le rein peut être vu comme un camion poubelle qui ramasse les déchets et les vide. Si les déchets ne sont pas évacués, que va-t-il se passer ? Le stade 5 est donc le dernier stade et à ce niveau, il est important d'être très rigoureux dans le traitement.
LE DIAGNOSTIQUE
Les maladies rénales évoluent généralement à bas bruit à part quand c'est aigu c'est-à-dire bruyant. Les signes sont encore plus bruyants contrairement aux autres maladies rénales qui évoluent à bas bruit. Dans le rein, il y a des unités qu'on appelle les néphrons c'est l'unité, la cellule de base. Il y en a plusieurs. Chaque individu en a à peu près 1,2 millions dans chaque rein. En générale, les manifestations rénales ne vont apparaitre que lorsque les 2/3 des reins sont détruits, les 2/3 des néphrons. C'est en ce moment que les signes se présentent.
Le diagnostic part des manifestations de la maladie rénale c'est-à-dire que lorsqu'il y a des signes qui apparaissent (les ?dèmes) ou bien chez un patient qui est hypertendu, qui est tout le temps essoufflé par exemple. Dans ce cas de figure, le diagnostic est biologique. L'examen de l'urée et de la créatinine sanguine seront demandés. Cela permet au médecin spécialiste d'être situé sur l'état du patient. En général les diagnostics sont clinico-biologiques c'est-à-dire que les signes qui font penser à l'insuffisance rénale sont examinés pour confirmer ou non la présence de la pathologie. Prenons un exemple : quand on voit quelqu'un qui tousse, on ne va pas lui demander une échographie du pied. On va plutôt lui demander une radio pulmonaire. Donc quand nous voyons quelqu'un qui a les manifestations rénales c'est-à-dire qui a des ?dèmes, les pieds qui s'enflent, boursoufflures sur le visage, qui fait les signes cliniques de la maladie ou qui dit ne pas pouvoir uriner, ou bien qui se plaint de la quantité trop faible ou de la couleur trop foncée de son urine ; Quand nous voyons ces signes, cela nous oriente vers des examens médicaux biologiques. Ils sont essentiellement l'examen de l'urée et celui de la créatinine, des examens courant que tous les médecins demandent. Même quand quelqu'un fait un palu, c'est ce qu'on demande, c'est un bilan standard. Tout ça oriente vers le diagnostic de l'insuffisance rénale. Quand tu as ces chiffres, et que tu vois qu'il y a une insuffisance rénale, tu vas compléter le bilan par d'autres examens, d'autres explorations et une échographie rénale.
CALCULS RENAUX ET INSUFFISANCE RENALE : AUCUN LIEN
Non les calculs rénaux c'est autre chose. C'est des pathologies qui donnent des calculs rénaux. Dans le cas général c'est comme du caillou qui peut être formé dans d'autres organes et qui migre pour se déposer dans les reins. Cela conduit à des cas de chirurgie, d'urologie.
Pour l'insuffisance rénale, quand on doit faire le diagnostic, on fait un examen en micro- biologique, l'urée, la créatinine. Quand les résultats montrent la présence de l'insuffisance rénale, il faut pouvoir la typer. Est-ce une insuffisance rénale aigue, chronique ?
LES MESURES DE PREVENTION
Quand on suit tout le cheminement depuis le début, tout devient simple. Pour les causes qui sont identifiée ou identifiables, il faut bien suivre son traitement. Pour prévenir la maladie, il faut suivre correctement ses traitements. Par exemple, pour quelqu'un qui a le diabète qui pourrait, à la longue, causer une insuffisance rénale, c'est simple. Il faut correctement suivre le traitement du diabète. C'est pareil pour l'hypertension artérielle (HTA), pour le paludisme et pour toutes les autres maladies. Il faut éviter de faire de l'automédication, surtout les anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS). Les gens aiment prendre les médicaments à tort et à travers, sans avis médical. Dans les causes de l'insuffisance rénale, il y a les causes idiopathiques c'est-à-dire qu'on ne sait pas pourquoi la maladie arrive, on ignore l'origine de la maladie. Chez les occidentaux, ils ont plus de moyens. Ils peuvent alors arriver à démontrer cela. Souvent il y a des prédispositions génétiques. Il y a des tests qui disent qu'un élément génétique quelconque peut être la cause de la maladie. Ils peuvent le faire.
Chez nous, ce n'est pas encore possible, faute de moyen. Si on a un cancer qu'on peut traiter en chimiothérapie, il faut le faire. Quand c'est le VIH c'est pareil parce qu'il y a des médicaments du VIH qui provoquent l'insuffisance rénale. Quand on sait cela, on modifie le traitement. C'est dire que s'il y a des causes qui sont identifiées, il faut les traiter. Il y a des cas où les causes sont immunitaires, génétiques où on ne peut pas faire grand-chose en fait.
QUE DEVONS-NOUS RETENIR ?
L'insuffisance rénale est une maladie qui a beaucoup d'incidences et qui est en pleine croissance. Au niveau de la population, c'est surtout lui dire d'éviter l'automédication, les traitements traditionnels. Quand ils sont malades, ils doivent se rendre à l'hôpital. Ça ne coute rien. Ce qu'on constate, c'est que les malades ne viennent pas tôt à l'hôpital. Ils tournent, ils font les traitements traditionnels et puis après lorsqu'ils viennent c'est déjà tard, ils tendent vers l'insuffisance rénale terminale. Il faut sensibiliser la population sur les causes qui sont avérées ou susceptible d'entrainer une insuffisance rénale. Il faut leur dire de suivre correctement leur traitement de diabète, d'hypertension, de paludisme. Les autres qui sont génétiques ou liés à d'autres facteurs ou qu'on ne maitrise ce n'est pas de leur fait. Plutôt la maladie est décelée et mieux on la suit. On peut stopper la progression de la maladie pour éviter d'aller vers l'insuffisance rénale chronique terminale parce qu'à ce stade soit le malade dialyse ou il meurt. Il n'y a pas deux mesures puisque la transplantation rénale est couteuse. Elle tourne autour de 15 000 000f. Mais combien de personnes ont cette somme pour retrouver la santé ? Il faut aussi faire le bilan de sa santé.
Dr Valery Toualy, médecin depuis 2005, spécialiste en néphrologie à l'Hôpital Militaire d'Abidjan.