Présentée comme le projet essentiel du président Alassane Ouattara, la couverture maladie universelle tarde à permettre aux ivoiriens de se soigner à moindre frais. La promesse ne parvient pas à se concrétiser. C'est le moins que l'on puisse dire. Les ivoiriens dont la demande en soins de santé est plus que jamais importante ne peuvent que s'impatienter.
Maintes fois reportée (janvier 2013, janvier 2014, janvier 2015), la mise en ?uvre effective de la CMU à travers des prestations en nature sur les consultations, les hospitalisations et les médicaments avait été fixée à janvier 2016 après le lancement en grande pompe d'une opération d'enrôlement en décembre 2014 dont le bilan reste en deçà des attentes. Le début des prélèvements au titre des cotisations mensuelles était prévu pour octobre 2015 puis repoussé à décembre 2015. Cette dernière échéance n'a pas été respectée, comme les autres. Qu'est-ce-qui peut bien expliquer ces reports successifs qui finiront par discréditer ce projet si important pour les ivoiriens ?
Afin d'avoir une meilleure compréhension de la situation, il est essentiel de jeter un regard critique sur le plan de financement du projet. La promesse de campagne du candidat Ouattara en 2010 prévoyait une contribution de 1000 FCFA par personne pour financer la CMU. On le voit, les techniciens de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) chargés de la conception de la formule de cette assurance maladie ont préféré, en définitive, s'aligner sur la promesse de campagne. Or tous les experts en protection sociale s'accordent à penser que les dépenses de santé dans un contexte de subvention des soins sont multipliées par 2 voire 3 en raison de la suppression du frein financier, de l'aléa moral qui amène les assurés à surconsommer inutilement, de la demande induite suscitée par certains professionnels de santé indélicats et d'autres facteurs notamment la fraude. Le choix des autorités de commencer la CMU avec une insignifiante partie de la population à savoir le secteur formel renforcera la fraude. Les non assurés parasiteront le système s'il n'est pas doté de véritables instruments de contrôle. Dans de telles conditions, ce plan de financement ne pourra soutenir durablement le projet. En sus, il faut rappeler qu'à ce jour, la question de la contribution des entreprises dont les salariés bénéficieront de la CMU n'a toujours pas été évoquée. Contribueront-elles ? Si oui, comment et dans quelles proportions ? De toute évidence, la CMU est sous financée. Sa mise en ?uvre dans ces conditions financières sera problématique. Les techniciens de la CNAM ne peuvent pas l'ignorer d'autant qu'aucune politique sérieuse de maîtrise des dépenses n'est prévue. Les cotisations sociales ne suffisent plus, partout dans le monde, à financer des systèmes universels. En conséquence, ce projet aurait dû bénéficier des financements additionnels par le biais des financements dits innovants . Autrement dit, le financement par une partie de la consommation à travers une taxe santé aurait dû compléter le financement par les revenus du travail.
Il ne faudra pas s'en éloigner : l'objectif principal du pack objectifs du millénaire pour le développement concocté par l'ONU depuis 2000 et celui des objectifs pour le développement durable depuis 2015, est de réduire l'extrême pauvreté dans le monde. La couverture santé universelle (CSU) est une des politiques prônées par la communauté internationale pour atteindre cet objectif majeur. La Côte d'Ivoire s'y est associée par la CMU qui dispose fort heureusement d'un régime non contributif de prise en charge gratuite des personnes indigentes. La difficulté en général en Afrique et plus singulièrement en Côte d'Ivoire, est que nous sommes dans une économie essentiellement informelle qui ne permet pas l'identification des revenus des populations. Savoir qui est pauvre et qui ne l'est pas sera la croix et la bannière , surtout quand c'est l'unique critère de revenus, comme en occident, qui est retenu. Le risque est que, comme au Gabon, de vrais pauvres ne bénéficient pas de la gratuité si les conditions sont rigides et que des riches en bénéficient si elles le sont moins.
L'autre question pendante est le financement de la carence qui prévoit que les futurs bénéficiaires de la CMU cotisent pendant au moins 3 mois sans prestations en nature. Pourront-ils l'accepter ? Pour mémoire, les fonctionnaires Maliens, dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire avaient refusé la carence. L'état de Côte d'Ivoire ne peut-il pas financer cette carence afin de marquer le virage social et surtout éviter un éventuel bras de fer avec les syndicats ?
Aussi, la gestion technique du risque maladie semble financièrement approximative et donc difficilement réalisable au regard des dispositions prévues. En effet, il est prévu que la CMU soit exécutée par des organismes délégués , notamment les mutuelles et des sociétés d'assurance, la CNAM étant confinée dans le rôle de régulateur. Ainsi, la CMU en Côte d'Ivoire s'inspire partiellement des systèmes allemand et belge. En Allemagne, l'assurance maladie publique est exécutée par des caisses-maladie (krankenkasse) à but non lucratif qui collectent les cotisations et les reversent dans un fonds santé alimenté aussi par des taxes diverses et géré par l'état, garant du panier de soins. Ce fonds santé alimente financièrement les caisses selon leurs besoins, surtout comble leurs déficits financiers quand ils sont justifiés. En Belgique, le recouvrement des cotisations et autres contributions est assuré par l'office national de sécurité social (ONSS) qui les repartit aux différentes branches de la sécurité sociale selon leurs besoins. L'institut national de l'assurance maladie (INAMI), branche maladie du système belge finance alors les organismes délégués appelés assureurs . En Allemagne comme en Belgique, les organismes délégués ont un financeur, surtout en cas de déficit. En Côte d'Ivoire, les organismes délégués seront livrés à eux-mêmes en cas de déséquilibre financier, la CNAM ne disposant pas de fonds pour les financer. Ils ont sans doute perçu l'imbroglio financier de la collaboration et ne se bousculent pas pour obtenir l'agrément de la CNAM. À part la MUGEF-CI, aucune autre mutuelle ne se manifeste pour exécuter la CMU. Aucune société d'assurance ne manifeste, non plus, son intérêt pour la CMU. Pourtant, le secteur informel, c'est-à-dire 90% de la structure de l'économie ivoirienne est censé être couvert par ces organismes délégués. Tant que la question de leur financement ne sera pas résolue, leur engagement absolu pour ce projet se fera toujours attendre. En guise de solution pérenne, la CNAM, si l'on souhaite s'inspirer entièrement des systèmes allemand et belge, doit être dotée d'un fonds autonome conséquent alimenté par une taxe santé pour faire la régulation et la péréquation selon les besoins des organismes délégués. L'efficacité de la CMU l'exige.
Enfin, la mise en ?uvre de la CMU butera sur l'insuffisance et la mauvaise qualité de l'offre publique de soins. De fait, la Côte d'Ivoire dispose d'un ratio médiocre d'un médecin pour près de 6000 habitants et des villages et villes ne possèdent pas encore des centres de santé dotés d'un personnel et d'un plateau technique de base. Globalement, le personnel public de santé, en plus d'être insuffisant, reste démotivé en raison d'une grille salariale insatisfaisante. Or la CMU ne prévoit pas encore l'intégration de l'offre privée de soins dans le processus. Il est clair que cette offre publique ne sera pas à la hauteur de la demande de soins sans cesse grandissante.
Incontestablement, les obstacles pour une couverture maladie universelle définitivement opérationnelle sont immenses. Ils pourraient justifier le retard de la mise en ?uvre du projet cher au président Ouattara.
Donatien Robé
Président de Orphelins secours
Spécialiste de la protection sociale.